Revista
Andes, Antropología e Historia
Vol. 1, Nº
30, Enero-Junio 2019
Esta obra está bajo licencia de Creative Commons
Atribución - No Comercial CC BY-NC
https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/ ISSN Nº 0327-1676
POLÍTICAS
PÚBLICAS DE SALUD Y ALIMENTACIÓN
INFANTIL EN
CIUDAD DE BUENOS AIRES.
EL “RITO” DE
LA ENTREGA DE LECHE
PUBLIC
HEALTH AND CHILDREN FEEDING POLICIES
IN BUENOS
AIRES CITY.
THE
“RITUALS” OF THE MILK DELIVERY
Mg.
Andrea Solans
Programa
de Antropología y Salud
Facultad
de Filosofía y Letras
Universidad
de Buenos Aires
Argentina
amsolans@hotmail.com
Dra.
Susana Margulies
Programa
de Antropología y Salud
Facultad
de Filosofía y Letras
Universidad
de Buenos Aires
Argentina
Ingreso: 06/03/2018
Aceptado: 06/12/2018
Resumen
En este
artículo se aborda la implementación y los efectos de un programa alimentario
ejecutado por el sector salud en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, desde la
perspectiva de mujeres perceptoras del mismo. El programa incluye la entrega de
leche en polvo fortificada en centros de atención primaria de salud. El momento
de reparto de leche es analizado en función del carácter de «rito» que
adquieren las políticas públicas, en el que se pueden establecer distinciones
entre los agentes estatales, los/las receptores/as de los programas y el valor
simbólico de las prestaciones. El análisis efectuado nos permite visualizar en
la ejecución del programa la ponderación del poder técnico materializado en la
caja de leche fortificada y del poder moral que consiste en la construcción de
sujetos cumplidores, en especial de las mujeres en cuanto madres, subordinadas
a la prescripción médica. Además, se identifican tensiones entre la prevención
y la salud –como parte del sistema de valores resaltado por la política pública-
el acceso a las prestaciones y los usos por parte de las familias.
Palabras
claves: Programas alimentarios, Leche fortificada, Rito, Medicalización,
Alimentación infantil
Abstract
This article explores the implementation and effects of a feeding program
implemented by the health sector in the Autonomous City of Buenos Aires, from
the perspective of women who receive it. The program includes the delivery of
fortified milk powder in primary health care centers. The moment of
distribution of milk is analyzed according to the “ritual” character taken on
by public policies, in which distinctions can be made between state agents,
recipients of programs and the symbolic value of benefits. In the execution of
the program, the analysis carried out allows us to observe the consideration of
both, the technical power materialized in the fortified milk box and the moral
power that consists on the construction of reliable subjects, especially of
women as mothers, subordinated to medical prescription. In addition, tensions
are identified between prevention and health -as part of the value system
highlighted by public policy - access to benefits and uses by families.
Keywords: Nutritional programs,
Fortified milk, Rituals, Medicalization, Children feeding
Introducción
Este
artículo estudia la implementación de un programa alimentario del Sector Salud
de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA) que busca prevenir la desnutrición
y la anemia, en el marco del cual se distribuye leche en polvo fortificada con
hierro y zinc a mujeres embarazadas, niños y niñas. Nuestro objetivo es
describir y analizar las características de su puesta en práctica en un centro
de atención primaria del sur de la ciudad de Buenos Aires durante el año 2012.
Además, abordamos la circulación de la leche y los usos que le dan las mujeres
destinatarias. El concepto de rito o ritual (términos que en este artículo son
empleados indistintamente) nos permite abordar la dinámica de ejecución del
programa, pudiendo distinguir el lugar de los oficiantes, el valor simbólico
asignado a la caja de leche fortificada y el sistema de valores en el que se
inscribe esta política de salud pública; así como visibilizar las problemáticas
de acceso a este recurso público por parte de la población.
Hacia fines
del siglo pasado y los
primeros años del siglo actual los problemas nutricionales en la Argentina
presentaban una magnitud significativa. La Encuesta Nacional de Salud y
Nutrición (ENNyS)[1]
realizada en el país en 2004-2005 a mujeres en edad reproductiva y niñas/os
reveló la coexistencia de malnutrición por
déficit (que incluye
desde formas severas de desnutrición hasta las más leves, tales como bajo peso
o carencia de micronutrientes, por ejemplo, carencia de hierro que conduce a la
anemia) [2]
y por exceso (sobrepeso y
obesidad), dando cuenta de la denominada «doble carga de enfermedad»
que constituye -tanto en el país como en otras regiones- un problema sanitario
relevante[3].
En esa encuesta se detectaron cifras alarmantes de la situación nutricional
infantil en el país: el 8,0% de acortamiento, el 1,3% de emaciación y el 10,4%
de obesidad; la prevalencia de anemia fue del 16,5% en menores de 6 años y del
35,3% en niños de 6 a 23 meses. Estos datos indicaron una magnitud sorprendente
de niños y niñas afectados con anemia, llamada también “desnutrición
oculta”[4].
Asimismo, se observó mayor prevalencia de condiciones de inadecuación
nutricional entre niñas y niños que pertenecían a hogares de bajo nivel
socioeconómico[5].
Cabe destacar que, como veremos, para
el año 2012 -período en que se realizó el trabajo de campo- diversos estudios
indicaban que los índices de desnutrición infantil estaban decreciendo[6].
Las políticas
económicas de corte neoliberal implementadas en la mayor parte de los países de
América Latina en las últimas décadas del siglo pasado, incluyeron medidas de
flexibilización y desregulación laboral, así como la privatización de empresas
estatales que, en su conjunto, incrementaron el desempleo y el empobrecimiento
de gran parte de la población. Calvo y Aguirre[7]
plantean que Argentina entre 1995 y 2002 atravesó una crisis alimentaria
relacionada con la caída en la capacidad de compra de los conjuntos sociales
–profundizada con la crisis institucional de diciembre de 2001 y el estallido
de la economía a comienzos del 2002. Especialmente a partir de la década de
1990, en el país y en toda la región, se pusieron en marcha programas sociales focalizados, dirigidos a la población de menores recursos
socioeconómicos, por ejemplo, programas
de transferencia monetaria o de entrega de cajas de leche. Esos
programas tuvieron el carácter de condicionados,
porque requerían como contraprestación por parte de las/os destinatarias/os los
certificados de concurrencia a los sistemas de salud y de educación.
En los
años posteriores –en especial a partir del 2003- en Argentina y en varios
países de la región se dieron importantes transformaciones sociales y políticas
en un proceso que implicó el reposicionamiento del Estado en la programación e
implementación de políticas públicas. El Estado pasó a tener un papel central
en la administración política y se implementaron políticas sociales que
tuvieron como objetivo promover la inclusión social de los perceptores. Si bien
los programas focalizados y condicionados subsistieron -en los distintos
niveles estatales-, en el nuevo contexto, las políticas públicas implementadas
por algunos gobiernos modificaron en parte los diagnósticos anteriores, aun
cuando siguió siendo grande la brecha entre las declaraciones y el desarrollo
de las mismas.
A fines de
la primera década del siglo XXI, en comparación con la década de 1990, los
países de América Latina, en general, y Argentina, en particular, habían
registrado mejoras en sus condiciones de vida que se veían reflejadas en la
situación nutricional de niños y niñas[8].
En Argentina, se cuenta con un estudio publicado en 2016 sobre la información
suministrada por el Plan Nacer y el Programa Sumar –que brindan asistencia
sanitaria en todo el territorio nacional a embarazadas, niños y adolescentes
hasta 19 años y a mujeres y varones hasta los 64 años, sin cobertura social- en
el que se investigaron los registros de los controles de salud de 1,4 millones de niños y niñas menores
de 5 años en más de 6.500 centros de
salud en todo el territorio nacional entre 2005 y 2013. En dicho estudio
se observó que la prevalencia en el retraso del crecimiento (baja talla) se
redujo en un 45% (de 20,6% a 11,3%)[9]
y la prevalencia de bajo peso disminuyó un 38% (del 4% al 2,5%); mientras que
la obesidad mostró niveles persistentemente altos durante el período, con
importantes diferencias entre las regiones (12,5% a 11,6% entre 2005 y 2013).
El retraso en el crecimiento (baja talla) y el bajo peso (para la edad) así
como la obesidad son considerados como una de las principales formas en que se
expresa la desigualdad social.
El
Ministerio de Salud de la Nación lleva adelante políticas orientadas a prevenir
y disminuir la desnutrición y la anemia. En el marco del Programa Materno
Infantil se implementa la distribución de leche en polvo a mujeres embarazadas
y niños/as –a partir de los 6 meses y hasta los 6 años de edad– que se
encuentren con compromiso nutricional. Desde el año 2001, según la Ley 25.459,
la leche en polvo entregada por el programa está fortificada con hierro y zinc[10].
En la
ciudad de Buenos Aires, en los centros de salud y acción social (en adelante,
CESAC)[11]
se entrega leche en polvo fortificada a niños y niñas (desde los seis meses
hasta los seis años) y a mujeres embarazadas con el propósito de “contribuir a
prevenir la desnutrición”[12].
El programa depende del Ministerio de Salud de la Ciudad de Buenos Aires (CABA)
y cuenta con el aporte del Programa de Atención de la Madre y el Niño
dependiente de la Dirección Nacional de Salud Materno Infantil del Ministerio
de Salud de la Nación. Se trata de un programa focalizado y condicionado.
Las/os destinatarios/as deben presentar como contraprestación los certificados
de los controles de salud y de asistencia escolar correspondientes.
Los
programas alimentarios en general priorizan como titulares a las mujeres en rol
de madres. De esta manera, identifican a las mujeres como responsables y
cuidadoras “naturales” de sus hijos/as[13].
Esta particular delimitación se corresponde con la reducción de la práctica
social del “maternaje”, que involucra a toda la sociedad, a la maternidad
siendo ésta última definida en términos biológicos y en tanto dimensión
exclusivamente femenina[14].
Las categorías estatales, al nombrar, instituyen y crean identidades sociales[15]
y la repetición de los “actos de nombramiento” de las destinatarias como
“madres” refuerza la esencialización del rol y la identificación de las mujeres
en cuanto madres en detrimento de otros atributos.
Nari[16]
y Colángelo[17]
muestran los esfuerzos sistemáticos realizados por los estados occidentales
desde fines del siglo XVIII y principio del siglo XIX con el fin de
“maternalizar a las mujeres”, es decir, volverlas exclusivamente madres,
entendiendo por maternidad un proceso natural representado por el binomio
madre-hijo/a como base del grupo doméstico. La medicina contribuyó a este
proceso inscribiendo la maternidad en la naturaleza y biología femeninas. En
relación con nuestro país, las autoras plantean que la “maternalización de las
mujeres” fue un proceso que acompañó la consolidación del Estado nacional
(1890-1940). En esa etapa histórica, en la que los niños comenzaron a ser
considerados como un valioso capital humano, las mujeres fueron vistas como las
responsables de generar y cuidar de este capital, siguiendo las recomendaciones
médicas sobre su cuidado. Desde el Estado y especialmente desde las sociedades
médicas se fue construyendo una pedagogía maternal que contribuyó a la
definición y delimitación de una “maternidad inapropiada”, así como a la
definición de una “crianza apropiada” y una inapropiada[18].
Diversos estudios abordan la alimentación infantil y destacan que,
especialmente durante el primer año de vida, ésta está modelada por
orientaciones y prescripciones biomédicas[19].
En este marco las indicaciones médicas enfatizan
las dimensiones biológicas y nutricionales desatendiendo las dimensiones
sociales y políticas que atraviesan los procesos alimentarios. A su vez, los alimentos
industriales, pueden considerarse mediaciones técnicas que intervienen tanto en
complejas cadenas productivas globales como en las prácticas cotidianas de los
sujetos sociales. Así, la expansión de la industria alimentaria, en particular
la láctea, impacta en la vida cotidiana e interviene en los cuidados y la
alimentación infantil, especialmente entre bebés, niños y niñas durante los
primeros años de vida[20].
En la
antropología social existe una amplia tradición de estudio sobre las
imbricaciones entre lo político y lo ritual en distintos grupos y sistemas
socioculturales[21].
En el caso de la antropología médica diversas investigaciones dan cuenta de la
relación entre ritual, poder y el proceso salud - enfermedad - atención[22].
Como ha planteado Menéndez[23],
el cuerpo de niñas y niños en distintos conjuntos sociales se constituye en
lugar de expresión de rituales; en las sociedades occidentales éstos se
realizan en relación con la intervención biomédica, por ejemplo, a través de
los asiduos controles de salud durante los primeros años de vida indicados por
las/os profesionales pediatras -y cuyo cumplimiento es requisito para recibir
programas sociales-, la aplicación preventiva de vacunas así como de
suplementación alimentaria.
El
concepto de rito alude a actos fundamentalmente repetitivos que subrayan cierto
momento en la actividad pública o privada. En especial, los actos públicos
-cuyo desenvolvimiento sigue un esquema muy preciso o está sujeto a
determinados protocolos- han sido analizados como ritos. En su acepción más
general, el rito, además de remitir a la idea de formalización de la actividad
social, permite tomar en cuenta el lenguaje simbólico de los encadenamientos de
actos y palabras en un contexto más general. Por ejemplo, en las sociedades
“tradicionales” los rituales escenificaban las imbricaciones entre lo político
y lo sagrado, haciendo referencia a la tradición, presentando al oficiante como
soporte de valores colectivos y territorializando las prácticas.
Abélès, al
investigar las políticas públicas en el contexto de la globalización, plantea
que lejos de debilitarse los rituales ante la expansión de las nuevas
tecnologías y medios de comunicación masivos, emergen nuevos ritos que combinan
referentes tradicionales con procedimientos modernos[24].
En las sociedades territorializadas, en las que el sentido de pertenencia local
es un marcado elemento de la identidad individual y colectiva, los ritos
permiten materializar la relación entre lo político y la sociedad civil. Desde
este enfoque y con el fin de no cosificar los procesos políticos, Abélès
propone analizarlos atendiendo a tres tipos de intereses: el poder (el modo de
acceder a él y de ejercerlo), el territorio y las identidades que se afirman en
él así como los espacios que se delimitan y, por último, las prácticas que
conforman la esfera de lo público.
En este
trabajo, recuperamos estos desarrollos y analizamos el momento de reparto de
leche en un CESAC en tanto ritual atendiendo a la implementación de una
política pública en la que se establecen distinciones entre los agentes
estatales, los/las receptores/as de los programas y el valor simbólico de las
prestaciones. En otras palabras, el concepto de rito nos permite aquí analizar
los modos de implementación del programa alimentario en el centro de salud, el
valor simbólico asignado a la caja de leche fortificada con hierro y zinc, el
sistema de valores colectivos al que apela la política, así como también las
problemáticas en cuanto al acceso a esa prestación por parte de la población.
Este artículo se desprende de una investigación más amplia que tuvo como
objetivo conocer las prácticas alimentarias de familias -cuya integrante mujer
en rol de madre procedía de Bolivia, Paraguay o Perú- residentes en CABA y
usuarias del sistema de salud público de la ciudad, atendiendo en el análisis a
sus trayectorias migratorias y sus condiciones de vida[25].
Las prácticas alimentarias fueron analizadas a la luz del concepto paisajes
alimentarios, definido como espacios de relación de las personas entre sí, con
los alimentos y con los mensajes atribuidos a los mismos. La idea de paisaje
destaca la perspectiva del actor localmente situado y la multiplicidad de
espacios que habita[26].
Desde este enfoque, los paisajes alimentarios están atravesados por dimensiones
tecnológicas, comunicacionales, económicas, ideológicas y étnicas. Asimismo, la
noción de paisaje es pensada como punto de encuentro (o desencuentro) entre
personas, mensajes y alimentos que requiere atender a las interconexiones
jerárquicas u horizontales, así como a las relaciones de desigualdad social que
condicionan a los sujetos, sus movimientos y sus prácticas.
El grueso del trabajo de campo se realizó en barrios del sur de la CABA
entre el segundo semestre del 2011 y el primero del 2012. Luego de una etapa
diagnóstica y del primer acercamiento al campo se trabajó con 15 mujeres
migrantes, siete procedentes de Paraguay, cuatro de Bolivia y cuatro de Perú.
La entrada en terreno fue facilitada por profesionales de los CESAC. Para comprender las prácticas alimentarias de las mujeres
entrevistadas se utilizaron combinadamente diversas estrategias de la
metodología cualitativa: entrevistas semi-estructuradas, abiertas y en
profundidad, y observación participante en centros de atención primaria de
salud y en sus domicilios. Asimismo, incluimos en el análisis los resultados de
la aplicación de los denominados «Recordatorios de 24 horas de ingesta de
alimentos» (de ahora en más, “los recordatorios”), una herramienta utilizada
por profesionales en el área de Nutrición que permite relevar información
detallada de los alimentos y bebidas consumidos el día anterior, atendiendo a
los tipos de alimentos, las cantidades, los modos de preparación, entre las
variables más relevantes[27].
En conjunto con nutricionistas de un CESAC elaboramos el esquema o grilla que
sirvió de base para realizar los recordatorios. El mismo constaba de tres
partes: en primer lugar el relevamiento de los alimentos consumidos por los
integrantes del grupo doméstico en el hogar; luego, un registro de las
cantidades y detalles de preparación de alimentos para uno de los/as niños/as
integrantes de la familia; por último, se buscó registrar una preparación
«especial» propuesta por la mujer entrevistada, con ingredientes, cantidades,
formas de preparación y «secretos» incluidos. En nuestro estudio presenciamos
los recordatorios de 24 horas realizados por nutricionistas en el marco de la
estrategia cualitativa de investigación. El detalle de la comida del día anterior arrojó
información significativa acerca de las circunstancias en que acontecía cada situación
alimentaria narrada y nos permitió un acercamiento a la perspectiva de los
actores involucrados. Así es que decidimos incluir los recordatorios en el
proceso de construcción de datos etnográficos.
La mayoría
de las mujeres con las cuales trabajamos tenía más de diez años de residencia
en la ciudad. Todas las mujeres tuvieron hijos/as en Buenos Aires. Sólo tres
mujeres tenían cinco hijos/as o más; el resto, menos de tres. Diez mujeres
tenían hijos/as de tres años o menos, tres de las cuales eran primerizas y
tenían bebés -menores de diez meses. Las mujeres que migraron dejando hijos/as
en sus países de origen habían logrado traerlos a Buenos Aires. Con respecto a
la composición familiar, al momento de la entrevista diez mujeres vivían con sus
parejas y hasta con dos hijos/as; y otras tres vivían con su pareja y más de
dos hijos. Dos mujeres eran separadas -sin pareja conviviente- y jefas de
familia con más de dos hijos.
En
relación con las fuentes de ingresos, tres de las mujeres (dos paraguayas y una
peruana) tenían trabajo formal asalariado (empleadas administrativas del
sistema público de salud y empleada doméstica, respectivamente) y otra mujer
estaba contratada en una cooperativa de limpieza, con un contrato anual. El
resto tenía trabajos informales precarios e inestables (en trabajo doméstico,
comercio y trabajo textil -en taller o domicilio), otras estaban desocupadas y
tres se definían como “amas de casa”. Éstas últimas tenían hijos menores de un
año y anteriormente habían realizado trabajo doméstico o en comercios. Las
mujeres trabajadoras informales y desocupadas percibían uno de los programas
alimentarios de transferencia condicionada de ingresos implementados por el
Ministerio de Desarrollo Social del gobierno de la CABA. Todas las mujeres que
participaron de la investigación recibían la leche fortificada suministrada por
los CESAC en el marco del programa alimentario implementado por el sector
salud.
En cuanto
al lugar de residencia en Buenos Aires, todas las mujeres de procedencia paraguaya
y una de las mujeres de Bolivia residían en asentamientos sin plan de
urbanización previo denominados “villas”. En cambio, tres mujeres bolivianas y
las cuatro mujeres peruanas vivían en distintos barrios del sur y centro de la
ciudad. En la mayor parte de las viviendas que visitamos, ya sea en las villas
y también en barrios residenciales, en una misma habitación dormían adultos/as
y niños/as, y eran habitaciones multifuncionales. Especialmente en las villas,
las cocinas solían ubicarse en la misma habitación que servía de dormitorio y
de estar. Respecto del acceso al agua potable, las viviendas visitadas en las
villas disponían de una sola canilla y su ubicación variaba en cada una y el
agua se recolectaba mediante bidones u otros recipientes. El relevamiento de
las características de las viviendas, la infraestructura de las cocinas, el
acceso al agua, las formas y fuentes de ingresos se volvieron datos
insoslayables para la comprensión de las prácticas de alimentación diaria,
entre ellas el uso de leche provista por el programa de apoyo alimentario. Si
bien la condición migrante de las mujeres fue relevante en el marco de la
investigación citada, en el presente artículo constituye una dimensión que
escapa a los objetivos específicos que aquí nos proponemos.
En este
sentido, en las siguientes páginas buscamos aproximar respuestas a los
siguientes interrogantes: ¿qué sentidos se le atribuye a la leche?, ¿qué
sentidos y valores se expresan en la entrega de leche en el centro de salud?
¿Qué efectos produce en las relaciones entre las personas y familias
destinatarias y los equipos de salud?, ¿cómo impacta en las prácticas
alimentarias?, ¿cuál es el uso de la leche fortificada que realizan las mujeres
embarazadas o a cargo de niños/as? y ¿cómo inciden las contraprestaciones que
exige el programa en el acceso a la leche?
En primer
lugar nos acercaremos al producto “leche fortificada” a partir de las
características e inscripciones de su envoltorio con el propósito de explorar
los sentidos inscriptos en la caja del producto mismo. Posteriormente,
indagaremos el momento de la entrega de la leche en la sala de espera de un
centro de salud buscando identificar los valores que se producen y refuerzan en
la ejecución del programa. Por último, abordaremos la circulación, el uso y la
valoración de la leche por parte de las mujeres receptoras de las cajas.
La caja de
leche fortificada: entre la industria láctea y el programa de salud
En este
apartado nos detenemos en la descripción y el análisis de las inscripciones de
la caja de leche para analizar los símbolos inscriptos en el producto
alimentario ofrecido por el sistema público de salud. La alimentación, al ser
un producto cultural, está atravesada por los significados que cada grupo le
atribuye. Antes de probar un alimento, de llevarlo a la boca, necesitamos
identificarlo, ordenarlo, clasificarlo, combinarlo mentalmente según categorías
culturalmente definidas[28].
Con el crecimiento de la producción industrial de alimentos a nivel global y la
complejización de los sistemas de comercialización aparece el marketing como
elemento central que, a través del envoltorio mismo de los productos y de otros
medios de comunicación, atribuye mensajes y significados a los alimentos
manufacturados. La publicidad de alimentos y bebidas influye en las
preferencias alimentarias, las decisiones de compra y las pautas de consumo[29].
A su vez, en la sociedad contemporánea existe una exaltación de la salud como
valor y, desde las corporaciones alimentarias, los publicistas utilizan
variadas estrategias para promocionar los alimentos haciendo alusión al
contenido nutricional o a los efectos beneficiosos en el organismo[30].
Los
productos alimentarios, haciendo uso de instrumentos de inscripción como es el
marketing y las etiquetas, constituyen un dispositivo tecnológico que se
ensambla en la cadena industrial. Así, el alimento –etiquetado, publicitado y
exhibido- aparece como una mediación técnica que diluye las fronteras entre
«adentro» y «afuera» (organismo, persona, hogar, barrio, comercio, institución
médica, campo, ciudad, corporación alimentaria, mundo) y disuelve las escalas
micro y macro sociales al intervenir simultáneamente en complejas cadenas
productivas globales como en las prácticas cotidianas de numerosas poblaciones.
Entonces, la responsabilidad de la acción (obtención y consumo del alimento) ya
deja de ser solamente una cuestión de voluntad individual y pasa a ser
responsabilidad del conjunto de sistemas, sectores, sujetos y objetos que hacen
posible la articulación entre la persona o grupo de personas y los alimentos[31].
La leche
en polvo entregada por el programa -como muestran las Ilustraciones 1, 2 y 3-
venía presentada en una caja de color blanco y -en la parte inferior- rojo, de
23 cm de alto, por 14 cm de ancho y 6,5 cm de espesor. Las imágenes y la
información inscriptas en el frente y en dorso de la caja eran las mismas: en
el centro figuraba grande y en azul la marca comercial “PURÍSIMA
LÁCTEOS” y, a un costado “rinde 8 litros”;
más arriba se leía en azul “leche en polvo entera”
y, en rojo y subrayado, “fortificada con vitamina
C, hierro y zinc” (estas inscripciones están también en la parte de
arriba de la caja). Abajo del nombre comercial, estaba escrito en negro “Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Ministerio de Salud.
Dirección de Programas Especiales. Departamento Materno Infanto Juvenil.
Programa de Apoyo Nutricional. Prohibida su Venta o Comercialización”.
Más abajo a la izquierda había un círculo que indicaba que el producto era “libre de gluten”, “sin T.A.C.C.” y
el “Peso Neto 1000g”. En el ángulo de abajo
a la derecha decía Industria Argentina y el ícono de la bandera
correspondiente. Como imagen de fondo estaba la foto de una cuchara inclinada
versando leche en polvo (arriba de la inscripción de la marca comercial) y, a
la altura del logo de la empresa, el polvo se transformaba en leche líquida que
terminaba de caer en un vaso con leche.
Siguiendo
con la descripción del envoltorio, en uno de los costados de la caja
(Ilustración 2) figuraban los ingredientes (“leche
entera, ácido ascórbico, sulfato ferroso, sulfato de zinc”) y la
información nutricional; más abajo figuraba el calendario de vacunaciones que
toma como referencia el Calendario Nacional de Vacunación de la República
Argentina para el año 2009. Al pie de ese costado estaban los datos de la
empresa que elabora el producto “S.A. LA SIBILA”
radicada en Rosario, provincia de Santa Fe. En la página web de la empresa el
slogan que aparece es el siguiente: “La Sibila. Una empresa
argentina, líder en el mercado global de leche en polvo”[32].
Del otro costado de la caja se leían recomendaciones y el modo de preparación
(ver Ilustración 3). Entre las recomendaciones decía:
Para preparar Leche en Polvo Entera
PURÍSIMA, recomendamos utilizar agua tibia previamente hervida, utilizando la
proporción indicada de polvo y revolver suavemente. La leche en polvo permite
mantener los nutrientes naturales de la leche fluida. S.A. LA SIBILA implementa
los máximos controles en sus procesos para asegurar la Inocuidad y Calidad de
este producto, por lo cual se recomienda: Mantener el envase
cerrado, en un lugar fresco, seco y oscuro. Una vez abierto, manejar el
contenido con utensilios perfectamente limpios
(resaltado así en la inscripción de la caja).
Respecto
del modo de preparación, allí se explica –recurriendo a frases y a imágenes-
para obtener un vaso de leche, un litro y para cualquier otro volumen. Según se
indica, para un vaso, verter agua tibia (200 ml) y agregar dos cucharadas
soperas colmadas de leche en polvo (25g) y revolver suavemente. Para un litro
de leche se debía utilizar medio litro de agua tibia y agregar 10 cucharadas
(125 g) luego, revolviendo, agregar otro medio litro de agua. Debajo de estas
indicaciones llamaba la atención un cartel amarillo que decía:
IMPORTANTE: No mezcle esta leche con té o
mate porque esto puede cambiar su color y disminuye la absorción del hierro.
Esta leche no debe ser hervida más de 5 minutos porque pierde parte de su valor
nutritivo.
Debajo de
este cartel, se indicaba –en letra más pequeña- lo siguiente: “En la preparación para lactantes, las proporciones deben ser
indicadas por el médico” (subrayado presente en la inscripción
de la caja).
En la
solapa superior de la caja (como muestra la Ilustración 1) estaba el sello con el
número de lote y la fecha de vencimiento. También el logo de la empresa y las
inscripciones señaladas. Además, un cartel amarillo que en letras pequeñas
decía: “La leche materna es el mejor alimento para el bebé.
Hasta los seis meses de vida no debería recibir ningún otro alimento”.
Ilustraciones Nº 1, Nº 2 y Nº 3: Imágenes del frente y de solapa superior (1)
y de laterales (2 y 3) de una caja de leche en polvo suministrada por el
Ministerio de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.
La
descripción de las características e inscripciones del envoltorio ubica al
producto en la intersección entre contenidos, orientaciones e indicaciones
biomédicas, farmacológicas y alimentarias. En general la industria alimentaria
y en particular la industria láctea suele promocionar sus productos con
mensajes que aluden a la salud como valor social. Se destaca que el alimento ha
sido enriquecido con diversos minerales y vitaminas. Paradójicamente, si bien
es un producto de fábrica, se lo presenta asociado a mensajes e imágenes que
aluden a la “naturaleza” o a la “pureza” -como el mismo nombre comercial del
producto indica- idea reforzada por el diseño de fondo con el efecto del polvo
transformándose en el aire en leche líquida. Si bien se presenta el producto
asociado a la noción de pureza, se trata de un alimento procesado
industrialmente y fortificado con diversas sustancias. Justamente las
propiedades nutricionales que se señalan, lejos de ser los componentes
intrínsecos al alimento mismo, son aquellas incorporadas en el proceso de
producción sobre la base de la aplicación de tecnologías y técnicas de
laboratorio. Más aun, se explica el modo de preparación aludiendo a un ámbito
de asepsia como el del laboratorio, como alude la recomendación: “manejar el contenido con utensilios perfectamente limpios”
difícilmente reproducible en viviendas, más aun en aquellas con restricciones
de acceso al agua como señalamos era el caso de algunas de las mujeres
entrevistadas.
Como se
señaló, se desaconseja explícitamente en el mensaje del envoltorio su consumo
como se suele hacer a diario con la leche común, por ejemplo, mezclarla con
infusiones; en cambio, se sugiere beberla sola para reforzar su valor
nutricional. De esta manera, se refuerza su status ligado a la salud y a la
prevención. Así, la caja de leche, un producto técnico marcado por la
intersección entre industria alimentaria, farmacéutica y la política pública,
es presentada como una de las vías de resolución antes que como parte de las problemáticas
alimentario-nutricionales de la población.
El ritual de
la entrega de leche en un centro de atención primaria de la salud
En este
apartado nos detendremos en el análisis de la implementación de este programa
de apoyo alimentario, específicamente en el momento de la entrega de leche en
uno de los CESAC visitados, en el sur de la ciudad. Para ello recuperamos los
mencionados aportes de Abélès respecto del estudio de las políticas estatales
desde tres ejes transversales: territorio, poder y prácticas y símbolos. Este
enfoque nos permitirá aproximarnos a de la entrega de leche, en tanto política
pública, analizando sus efectos en el territorio y las resignificaciones de los
distintos actores.
Como se ha
planteado, el Ministerio de Salud de la ciudad adquiría y distribuía a través
de los CESAC leche en polvo fortificada con hierro, zinc y vitamina C para la
complementación alimentaria y la prevención de carencias específicas en la
población de niños y niñas hasta seis años y embarazadas. Para poder recibir la
leche se exigía por norma la presentación del carnet sanitario que mostrara el
cumplimento de los controles de salud (de atención pediátrica o control del
embarazo). La normativa vigente en la Ciudad de Buenos Aires indica los
siguientes controles de salud obligatorios: controles mensuales durante el
embarazo y post-parto, control quincenal durante el primer mes de vida; control
mensual para niños de hasta 1 año, control bimestral para niños de 2 años,
control semestral para niños de 3 a 5 años y control anual para niños de 6 a 18
años[33].
Sin embargo, con frecuencia la población no puede cumplir estos requisitos en
gran parte a causa de las propias características de la oferta del sistema de
salud local. La escasez de profesionales en relación con la cantidad de
usuarios, entre otras cuestiones, dificulta el acceso a los turnos. En
particular los CESAC ubicados en zonas cuya población es caracterizada como de
“alto riesgo” sanitario (por ejemplo, los que se ubican en villas o en barrios
carenciados) presentan escaso número de pediatras en relación con la población
infantil que atienden. Además tienen un espacio reducido o directamente carecen
de un lugar exclusivo para almacenar la leche. En nuestro recorrido por
diversos CESAC hemos visto paquetes con cajas de leche asignadas para el
programa, apiladas en pasillos y consultorios.
Cada CESAC
recibe la leche distribuida por el Ministerio y la dispensa la define cada
centro según el criterio de la persona a cargo de la dirección y algunos
profesionales del equipo. En general los centros de salud no disponen de
personal específico para efectuar la tarea debiendo repartirse estas funciones
entre administrativos, promotores de salud, enfermeras/os, pediatras,
nutricionistas, trabajadores/as sociales, entre otro/as. Estas dificultades
están asociadas a la falta de asignación presupuestaria y la falta de
reconocimiento a nivel político e institucional de este tipo de atención[34].
Piaggio[35]
ha analizado los conflictos suscitados en torno de la entrega de leche en el
nivel de atención primaria de la salud en la década de los noventa en la Ciudad
de Buenos Aires. En ese momento, lo dominante era la escasez del recurso leche
en los centros de atención primaria y, en el contexto de las políticas de
ajuste estructural y la creciente pobreza, la entrega de leche era fuente de
conflictos entre lo/as integrantes del equipo de salud, entre esto/as y los/as
usuarios/as y entre la población misma generando malestares y suspicacias entre
quienes daban o recibían y quienes no lo hacían. A diferencia de ese panorama,
en nuestro trabajo etnográfico registramos disponibilidad del insumo provisto
por el gobierno de la ciudad con el aporte del estado nacional en los centros
de salud visitados[36].
En el
momento de la entrega de leche “la salita”, así
llamada tanto por profesionales como por la población, congregaba a muchas
mujeres. En ese centro de salud, la leche se entregaba por la mañana y para
ello el personal de seguridad repartía cuarenta números. Para la entrega era
requisito presentar certificación del control pediátrico. Sin embargo, en esos
días sólo se repartían diez turnos para esa especialidad. En una de las
ocasiones en que visitamos el centro, se había colocado en la puerta de entrada
un cartel escrito con birome que decía, precisamente “Se reparten
sólo 10 números por día”. En la ventanilla una señora estaba
consultando y escuchamos que la empleada administrativa decía que “los turnos de la tarde también se reparten a la mañana. Se dan sólo 10
números para el día. Se empiezan a repartir los números a las 7:30 hs pero ya
hay familias que están haciendo cola desde la cinco de la mañana…”.
Así informaba la empleada, con un tono de resignación.
En una de
nuestras primeras visitas a ese CESAC tuvimos la oportunidad de reunirnos con
la jefa del centro quien, haciendo referencia al Programa alimentario y los
requisitos establecidos para la entrega de leche, planteó que la solicitud del
certificado del control en salud había contribuido a que se incrementaran las
consultas médicas pediátricas: “los controles aumentaron
de 200 a 1200… Está muy bien porque si no el centro de salud se transforma en
un almacén y así no puede ser”.
Hemos
podido captar posturas diferentes sobre los criterios y la organización de la
entrega de leche. Algunas profesionales relataron un episodio de la semana
previa en relación con la entrega de leche. Ese día, al llegar a las ocho de la
mañana se encontraron con 60 familias apiñadas esperando recibir la leche por
un problema de la institución que no había podido coordinar con el personal de
guardia la entrega de los números. Ante semejante situación, decidieron que se
entregara leche a las 60 familias argumentando que había sido un problema
interno. Parte del equipo de dirección estuvo en desacuerdo con esa decisión,
contraria a la norma allí establecida. Al respecto, una de las profesionales
comentó:
entregan la leche como si fuera
el premio Nobel. (…) Hay cuarenta
familias esperando y llenan las planillas preguntando a cada mamá nombre, 1º
apellido, 2º apellido, dónde va el acento… cuando sólo se necesitan pocos datos
para después cargar en la computadora.
El
siguiente registro de campo elaborado tras una observación participante en el
centro de salud en el momento de la entrega de leche permite dar una idea
acerca de estos problemas en la gestión cotidiana del programa alimentario en
cuestión:
Al llegar al CESAC, la sala de espera estaba
llena de gente, especialmente mujeres con bebés y niños pequeños, mujeres
embarazadas y –aunque en menor cantidad- varones (junto a mujeres y con sus
hijos) y personas mayores. La pediatra me presentó a Silvia, una mujer peruana
de 36 años que hace 15 está en Buenos Aires. Vive en un barrio lindero a ese
centro de salud, en una casa alquilada. Tiene tres hijos, el mayor de once años
que está en 6º grado, un nene de cuatro años que va a jardín y una nena de 10 meses.
Estaba también el marido que había venido al CESAC a las tres de la mañana para
sacar número para la entrega de leche –que entrega en la puerta el personal de
seguridad- y había logrado obtener el primero. Empezamos la entrevista, Silvia
estaba con la nena más chica en sus brazos y le dio la teta. La nena un poco
tomaba teta, un poco se distraía con el grabador. El otro hijo estaba jugando
por allí con otro niño. En un momento el marido se acercó y se llevó a la nena.
(…). Alrededor de las once y cuarto traen a la sala de espera un escritorio y
lo ubican al lado de la puerta que da a los consultorios. Sobre el escritorio
comienzan a acomodar las cajas de leche, apiladas de dos en dos. Tras el
escritorio hay dos sillas. A las once y media aparece una profesional con
guardapolvo blanco -trabajadora social de ese centro de salud-, apoya la caja
con fichas y papeles (estimo que serían historias clínicas) y se sienta tras el
escritorio. Al lado de ella hay un chico (tal vez un residente) y comienzan a
llamar por número. Una persona de seguridad está ahí ayudando con la entrega de
la leche y apilando las cajas en el escritorio, para entregarlas. Silvia se fue
con su marido atenta al llamado dado que tenía el primer número. Me quedé al
fondo en la sala de espera mirando cómo transcurría la entrega de leche. Esa
mañana (madrugada) se habían repartido 40 números. La trabajadora social
llamaba por número, las mujeres se acercaban con el carnet de control al día,
la trabajadora social registraba los datos en una planilla. Indicaba qué
cantidad de leche dar (según cantidad de leche y edades). El guarda ahí mismo
alcanzaba esa cantidad de cajas a la madre, la trabajadora social hablaba con
la madre. A mujeres con bebés se escuchaba que les decía “esta leche no es para
el bebé, el bebé toma sólo pecho, porque esta leche es muy fuerte. Esta leche
es para vos, para que te hidrates y puedas darle a tu bebé”… A su vez, la trabajadora social daba
indicaciones al chico sentado a su lado. En un momento le toca el turno a una
mujer que se acerca al escritorio pero no le dan la leche porque el último
control es de diciembre del 2011 –estábamos en marzo del 2012- y el bebé como
tenía menos de un año por norma debía cumplir con los controles mensualmente.
“Por una cuestión preventiva tiene que venir al control una vez por mes.
Después del año ya son más espaciados los controles. Cuando venga al control le
doy la leche ese día”, dice la trabajadora social. La señora le explica que
vino varias veces a pedir turno pero no consiguió. Que ha venido 4:30 de la
mañana y no ha conseguido. La trabajadora social le contesta “sé que es muy
difícil, pero ponga energías para conseguir el turno y le doy la leche”. “Los
bebés pecho, la leche es para vos, para que te hidrates…. Esta leche es muy fuerte
para el bebé todavía. Es para vos y para la nena más grande” se escuchaba decir
nuevamente a la trabajadora social a las mujeres que se acercaban tras el
llamado por número. En un momento llama a un número y se acerca una chica
embarazada. “¿Estás embarazada?... la próxima vez me avisás que estás
embarazada y no te hago esperar tanto. ¿Primer bebé?…” A otra señora, se
escucha que le dice: “El control está al día, te falta el número para la leche.
El jueves empieza a las 8:30 hs, tenés que venir antes para retirar el número”.
Aparece la jefa del centro de salud, saluda al señor de seguridad, a la
trabajadora social y al chico presente y vuelve a entrar nuevamente a la parte
de consultorios[37].
Interpretado
como rito, el proceso del reparto de leche en el CESAC arroja luz sobre la
implementación de la política pública y permite establecer distinciones entre
el papel de los/as agentes estatales, los/las receptores/as de los programas y
destacar el valor simbólico de las prestaciones. El rito incluye la localización
de los actores en el mismo espacio que corresponde a la sala de espera de la
salita ambientada ad hoc para la prestación de las
cajas de leche. En ese contexto las cajas de leche adquieren un valor simbólico
particular. Tal como muestra el registro en esta instancia ritual operan una
multiplicidad de secuencias que combinan palabras y símbolos no verbales: la
exhibición de las cajas de leche fortificada, prolijamente apiladas y
acomodadas, que le confieren valor simbólico, al tiempo que el personal de seguridad
participa custodiándolas y manipulándolas, profesionales del centro de salud
llaman por número, controlando el cumplimiento de las prestaciones y
completando planillas, calculando -en caso de cumplimiento de las
contraprestaciones- la cantidad de cajas de leche a cada receptora. Esa puesta
en escena que incluye gestos así como la manipulación de objetos de valor
simbólico, integra el conjunto de la acción/discurso según un ordenamiento
convencional[38].
La caja de
leche puede ser analizada como símbolo ritual y, en cuanto tal, condensa
múltiples funciones, reúne significados dispares e incluye un “polo ideológico”
y un “polo sensorial”[39].
En el primer polo se encuentran los significados referidos a los órdenes
morales y sociales de la sociedad mayor así como a principios de organización
social, normas y valores socioculturales hegemónicos. En el otro polo el
contenido está ligado a las características externas del símbolo, en este caso,
remite a la caja de leche analizada en el apartado anterior. En cuanto a las
normas y formas de organización de la entrega de leche, tal como aparece en el
registro citado, se puede identificar como nudo problemático las cuestiones de
accesibilidad a las cajas de leche, recurso público y símbolo ritual de la
política analizada. Por ejemplo, el caso de Silvia muestra que había debido
movilizarse todo el grupo familiar, participando el marido en el acceso al
turno al llegar al centro de salud a la madrugada, en tanto ella se quedó con
sus hijos menores (a quienes hicieron faltar a la escuela para acceder a la
prestación) y se acercó con ellos al servicio, alistados para el control médico
pediátrico. Ella había “puesto energía”,
efectivamente se había “concentrado”-en
términos de la oficiante- para salvar
la escalera de obstáculos que la propia institución le colocaba.
Contrariamente,
a las mujeres que no lograron alcanzar los requisitos, especialmente el previo
control en salud o el número para ser llamada ese día, la oficiante no entregó
la leche y, lejos de interpelar a la normativa o las condiciones estructurales
que obstaculizaban el acceso, destacaba un aspecto trascendente que es la “cuestión preventiva” y
admitía que “es muy difícil”,
llamó a las mujeres a “concentrarse”,
a redoblar sus esfuerzos personales para alcanzar todas las condiciones para el
acceso a la prestación: “ponga energías para
conseguir el turno y le doy la leche”.
Como en el
rito, durante la entrega de leche el eje no está puesto en lo que dice el
oficiante sino en el sistema de valores en el que se inscriben sus acciones, en
este caso la salud, la prevención, el mérito personal para lograr acceder a un
elemento simbólica y nutricionalmente apreciado y, finalmente, el esfuerzo y la
abnegación de la mujer en tanto madre por el cuidado de sus hijos/as. De esta
manera, el sistema de valores y los símbolos son reactualizados por el acto
ritual en el que se “sacraliza” la hegemonía de la interpretación médica, que
comprende tanto el poder técnico -materializado en la caja de leche
fortificada- así como también el poder moral que consiste en el deber de la
subordinación a la prescripción médica, esto es, en la construcción de sujetos
morales, cumplidores y adherentes. Aun más, dado que desde el programa los
profesionales se dirigen primordialmente hacia las mujeres en rol de madre, uno
de los efectos de la implementación del “ritual” es reforzar el lugar de ellas
como responsables y cuidadoras “naturales” de sus hijos/as y, sobre todo, como
una cuestión moral de subordinación a las prescripciones y proscripciones
médicas para ser una “buena madre” y desempeñar una “maternidad apropiada”.
Según
Conrad[40]
puede hablarse de “medicalización” cuando un fenómeno social que hasta el
momento no había formado parte de la esfera médica se traduce y define en estos
términos. En el terreno alimentario, la traducción del hambre como
“desnutrición” o de la obesidad como “sobrealimentación” ilustran esta
apropiación y naturalización que la medicina, en particular, y las ciencias de
la salud, en general, realizan sobre determinadas problemáticas sociales.
Contreras y Ribas[41]
retomando a Poulain plantean que es posible distinguir dos aspectos en la
medicalización de la alimentación. El primero supone considerar a la
alimentación en términos terapéuticos en contextos clínicos y en relación con
una patología real o potencial, aquí las prescripciones nutricionales son
formuladas por el profesional de la salud en el marco de la consulta médica. El
segundo, denominado “nutricionalización”, se corresponde con la difusión de
información nutricional en la sociedad a través de diferentes canales, como la
prensa escrita, la televisión, así como las campañas de educación para la
salud. En este caso, la medicalización de la alimentación no se inscribe dentro
del orden de la terapéutica y de la relación médico-paciente sino, más bien, en
el de la prevención, la promoción y la educación sanitaria de la población.
Ambos aspectos están presentes en la implementación del programa alimentario
analizado.
Un
conjunto de prescripciones y proscripciones médicas rigen la entrega de leche a
las mujeres (embarazadas o con hijos/as hasta seis años) destinatarias del
programa. Por ejemplo, las indicaciones médicas estandarizadas que indican para
quién es esa leche –“es para vos y para la nena
más grande”- y para quién no, “esta leche es muy fuerte
para el bebé”, exceptuando explícitamente a los bebés y, por
supuesto, a los demás integrantes del hogar que no cubre el programa como
hermanos/as mayores de seis años o adolescentes, hombres y adultas/os mayores.
La
trabajadora social, que como parte del equipo de salud en esa ocasión se
desempeña como oficiante del ritual, destaca -como muestra el registro citado-
que la leche que se reparte bajo el programa es una “leche
fuerte” dado que está fortificada con hierro, zinc y vitamina C,
sustancias que hacen que sea un complemento alimentario de mejor calidad que
aquellas que se consiguen en el mercado y que colaboran a mejorar la salud de
los/as niños/as. Por este motivo se prescribe para las mujeres que amamantan y,
en cambio, se proscribe para los/as bebés menores de seis meses. Es decir, se
prescribe a las mujeres lactantes el consumo de la leche fortificada como
complemento dietario “para que te hidrates”,
situación que se inscribe en un proceso más amplio de medicalización donde los
alimentos pasan a transformarse progresivamente en medicamento, es decir,
asociados a la “buena salud” o a prevenir enfermedades antes que a responder a
la necesidad de satisfacer el hambre o proveer energía entre otras funciones de
la alimentación. Al mismo tiempo, el mismo conjunto de prescripciones
naturaliza la lactancia materna: “esta leche no es para el
bebé, el bebé toma sólo pecho”. En nuestra investigación hemos registrado que el
conjunto de prescripciones y proscripciones médicas excluye a aquellas mujeres que encuentran dificultades para
amamantar. Las prescripciones tampoco consideran que dar el pecho constituye una praxis corporal, esto es, una
experiencia asentada en movimientos corporales dentro de un ambiente social y
material[42]. Lejos de concernir
exclusivamente a la madre y al niño/a, es un fenómeno social multifacético que
involucra también a las familias, a la sociedad, a los empleadores, a los/as
profesionales de la salud y al gobierno en cuanto a las posibilidades de crear
adecuadas estructuras de apoyo que favorezcan o dificulten el amamantamiento[43].
Indicaciones
médicas, alimentación infantil y lactancia materna
En un
apartado anterior, en la descripción y análisis como rito de la entrega de
leche en el centro de salud, pudimos acercarnos al poder técnico y moral de la jurisdicción
médica –materializado en la caja de leche. Abordamos ahora las formas en que
éste se expresa e impacta en las prácticas de las mujeres con quienes
trabajamos. Como señala Menéndez[44],
los sujetos llevan adelante los cuidados y la alimentación de sus hijos/as de
acuerdo con sus saberes, sus experiencias de atención y con la apropiación que
realizan de las indicaciones/prescripciones/recomendaciones médicas. En nuestro
estudio las mujeres, especialmente quienes eran madres primerizas con bebés,
invocaron las prescripciones médicas como las voces autorizadas en relación con
la alimentación de sus hijos/as principalmente durante el primer año de vida.
Históricamente
la medicina al constituirse en un saber especializado sobre el cuidado de
los/as niños/as dio lugar a la expansión de un proceso de medicalización tanto
de la niñez como de la crianza. De esta manera, el profesional médico se erigió
como la fuente de consulta respecto del cuidado infantil, tomando el lugar que
antes ocupaban los curadores populares y las mujeres de la familia o cercanas a
ella. En la actualidad, los/as médicos/as pediatras continúan estableciendo la
distinción entre los saberes científicos, especializados, autorizados, y los
saberes comunes, a través de la prescripción, la orientación y las
recomendaciones[45].
Mirtha,
procedente de Paraguay y madre primeriza de un bebé de seis meses a quien aún
amamantaba y comenzaba a darle alimentos semisólidos, destacó -en una
entrevista en la que también participó una nutricionista que realizó el
recordatorio de 24 horas- la figura de los profesionales de pediatría y sus
recomendaciones como parámetro en cuanto a los cuidados y, especialmente, en la
alimentación de su bebé. En este sentido sus respuestas pusieron en evidencia
la legitimidad de la autoridad médica en cuanto a los cuidados infantiles y el
conjunto de indicaciones y contraindicaciones para una “crianza apropiada”:
N: ¿Él toma teta y además toma otra leche?
M: No, sólo la teta.
N: Y ayer nos contaste que al mediodía le habías dado un purecito.
M: Sí, a las once y media. Y antes de darle
la comida le tengo que dar su remedio porque me dieron [en
el CESAC] dos vitaminas para que le dé… (…) todos los días
le tengo que poner 10 gotitas. (…) Sí, al principio no le gustaba mucho. A
partir de 4 meses le dieron. Este [frasco conteniendo hierro] ya va por tres (…)
N: A las 11 que le diste el almuerzo.
E: No le diste pan ni galleta, ¿no le das nada?
M: No porque no quieren que le dé pan, ni galleta...
N: Y le pusiste…herviste el zapallo y lo pusiste, ¿le pusiste algo más?
M: No, no, nada más.
N: No le agregaste nada.
M: No quieren que le dé la sal ni nada[46].
A la hora
de explayarse sobre la alimentación de su hijo, Mirtha aludió a las
prescripciones médicas para explicar lo que “le da”, esto
es, los alimentos “permitidos” como, por ejemplo, “puré de
zapallo”, y lo que los profesionales “no quieren
que le dé” al bebé, como sal y galletitas, los “prohibidos”.
Otra
cuestión que pone en evidencia el fragmento del relato de Mirtha es la
presencia de productos farmacéuticos relacionados con los cuidados diarios y la
alimentación del bebé. Además, identifica los suplementos alimentarios que le
suministra diariamente: “le tengo que dar su
remedio” y las “10 gotitas”, indicados médicamente y provistos de modo
gratuito por el centro de salud. Así, cada día desde hacía dos meses le
suministraba a su hijo un complemento alimenticio de vitaminas y hierro. De
este modo, los procesos de la atención médica de niños y niñas proveían al
consumo cotidiano de productos de la industria farmacéutica y alimentaria (los
suplementos dietarios de vitaminas y minerales, además de la leche en polvo
fortificada), uniendo nutrición infantil y fármacos en el marco de la vida
doméstica. Tal como Fox y Ward[47]
plantean, en las sociedades contemporáneas se registra una “domesticación” del
uso de productos farmacéuticos relacionados con acontecimientos de la vida
diaria –como la alimentación infantil-, productos que tienen cada vez mayor
presencia en los hogares, especialmente en habitaciones y cocinas. De esta
manera, como sostienen los autores, el ámbito doméstico se ha transformado en locus del marketing y el consumo de productos farmacéuticos
que incorporan a los ciudadanos y a las industrias farmacéuticas en una red de
relaciones sociales que se extiende desde las arenas personales a las
corporaciones industriales, vía el mercado y las políticas públicas.
En efecto,
en la vivienda de Mirtha -una habitación alquilada en la villa 21-24 donde vive
con su hijo de seis meses y su marido- podía observarse a un costado de la cama
la presencia de una mesa pequeña con productos para el cuidado del bebé: elementos
para higienizarlo, cambiarlo (un pañal, oleo calcáreo, aceite para bebé,
alcohol) y también medicamentos provistos por el centro de salud (hierro y
vitaminas como suplementos alimenticios) y, además, un analgésico que fue
provisto por el hospital porque había estado resfriado.
Antonia, mujer nacida en Bolivia, a cargo de cinco hijos/as, con
pareja conviviente, obtenía su
sustento a partir de su trabajo para la industria textil que realizaba de forma
precaria en su domicilio. Antonia no poseía su documentación en regla por lo
cual no era beneficiaria de ningún programa social y solamente recibía las
cajas de leche entregadas por el centro de salud. En su relato insistía: «Y si no trabajo, mis hijos no comen, nada... Ese es el problema».
En una entrevista realizada en su
casa durante su quinto embarazo (casi a término) comentó:
A: Cosas de lactancia, nada, porque no alcanza. No le doy mucho
a los chicos eso, yogur, queso, no les doy porque no me alcanza la plata. La
leche de la salita nomás toman ellos.
E: ¿Te reparten una caja o dos por mes? ¿Cómo
es?
A: Dos kilos
por mes me dan. Y eso no alcanza para ellas, apenas quince días logro. Ella es
muy chiquita [dos años] y es la que toma más
leche, y la otra que tengo con problemitas en la caderita, la otra que va a la
escuela. Ellas las dos son las que puedo dar leche, y las otras dos no, porque
si no, no alcanza la leche. Té o café, así están ellos, los más grandes[48].
“Cosas de lactancia nada”: a
diferencia del entendimiento habitual en los servicios de salud, Antonia usaba
la noción de “lactancia” para aludir a productos de la industria láctea
socialmente asociados a la alimentación infantil a los que ella no podía
acceder. Las únicas “cosas de lactancia”
a su alcance eran las cajas de leche en polvo fortificada que le entregaban en
la salita en el marco del programa alimentario. Justamente, mientras ella
hablaba, en la alacena de su casa a su costado se alcanzaba a ver dos cajas
abiertas. Espontáneamente explicó que recibía leche sólo para dos de sus hijas,
la de dos años y la de siete que tenía un problema en la cadera. Las dos hijas
más grandes no consumían lácteos puesto que no entraban en el programa de apoyo
alimentario y, como tampoco percibía ningún programa de transferencia monetario
y el ingreso de su trabajo era magro, entonces tenía un estrecho margen de
maniobra que le impedía comprar esos productos en el mercado.
Las
palabras de Antonia contradecían nuestra asociación de sentido lactancia-maternidad
y nos resonaron especialmente
porque ella estaba embarazada de ocho meses –poco después la vimos amamantado a
su hijo- y ligaba la noción de lactancia a productos lácteos artificiales antes
que a dar el pecho. En los dichos de Antonia prevalecía la asociación a
“lactancia artificial” incluida como tercera acepción en el diccionario de la
Real Academia Española[49]. En su
primera acepción lactancia deriva del verbo lactar que se define como amamantar
o dar de mamar. Como segunda acepción se remite al “primer período de la vida
de los mamíferos, en el cual se alimentan sólo de leche”. Por último, el
diccionario define lactancia como el “sistema de alimentación exclusivamente de
leche. Lactancia artificial, materna o natural”
(resaltado de Real Academia Española).
Esta diferencia en la asignación de sentidos respecto del término
lactancia puede dimensionarse en el trasfondo del proceso histórico de
expansión de la medicalización y mercantilización de la alimentación de los
niños recién nacidos. Las recomendaciones médicas sobre la nutrición infantil
han variado entre la valoración diferencial de la lactancia materna vis a vis la leche maternizada en diversos momentos del
siglo XX. Hacia comienzos del siglo pasado, se abrió un nuevo escenario para la
lactancia con la medicalización e institucionalización del proceso
embarazo-parto-puerperio y la expansión de nociones médicas sobre los cuidados
y la alimentación de los recién nacidos a vastos sectores de la población. Las
ciencias médicas colaboraron en la promoción de una alimentación cada vez más
basada en fórmulas comerciales y, junto con la industria en general y la
alimentaria en particular, aportaron a la transformación de las pautas
socioculturales respecto de la alimentación y los cuidados infantiles.
En el caso de Antonia, las “cosas de lactancia”
además de la leche en polvo provista por el sistema de salud, incluían esos
productos de la industria láctea dirigidos a niños y niñas, como la leche, el
yogur o el queso. Antonia denominaba así a productos lácteos de consumo
frecuente y ampliamente legitimados en la población infantil que ella no podía
proveer a sus hijos o a los que le era difícil acceder.
Cuando la visitamos por segunda vez había nacido su hijo menor que
ya tenía un mes. Me comentó que tenía problemas con su capacidad de lactar y
que había comenzado a comprar leche maternizada “Sancor Bebé 1”. Si bien
expresó que a sus cuatro hijas más grandes las había podido amamantar sin
dificultades, planteó que “ahora con él es el
problema, que ya se me secó toda la leche”. Hacía dos días había ido
al centro de salud para control del niño y su intención había sido pedir que la
ayudaran a conseguir leche “Nutrilon”
porque sabía que con prescripción médica podía conseguirla. Como se presentó en
la salita un día después del turno de control de niño sano que tenía programado
–porque se le pasó la fecha- ninguna médica la pudo atender y le dieron un
nuevo turno para el mes siguiente.
Aun cuando la leche materna es un alimento que deviene de la fisiología
humana, dar el pecho -lejos de ser una práctica natural e instintiva de los
cuerpos gestantes- está atravesado por dimensiones subjetivas y
socioculturales, inserto en una red de vínculos sociales e institucionales, en
contextos históricos, económicos y políticos particulares, que le confieren
diversas significaciones y que pueden promoverlo o desalentarlo.
La leche fortificada y su consumo: circulación, usos y
resignificaciones de los grupos familiares
La leche en polvo fortificada provista por el sistema de salud se
presenta como un producto valioso del cual las mujeres se apropian,
utilizándolo en relación con las valoraciones propias de sus familias y grupos
de pertenencia, en el contexto de sus particulares condiciones de vida. Siguiendo a Appadurai[50],
el consumo es eminentemente social, correlativo y activo en lugar de privado,
atomizado y pasivo. El consumo -y la demanda que lo hace posible- está
supeditado a la definición y el control social. Esto es, el autor plantea que
las demandas de consumo de los individuos de nuestra sociedad están reguladas
por criterios ampliamente variables de “lo apropiado”. Desde este enfoque, la
demanda es un impulso socialmente regulado y generado y no un mero artefacto de
los caprichos o las necesidades individuales. La demanda puede manipularse
mediante instancias políticas directas.
Entre las mujeres trabajadoras en condiciones informales, que
contaban no sólo con menor margen en el acceso a los alimentos y a los insumos
para cocinar sino también en los tiempos de
aprovisionamiento, elaboración y cocción, la introducción de niñas y niños
en la mesa familiar se mostraba como una cuestión compleja. En estas familias
identificamos el reemplazo de comidas por mamaderas de leche en los/as niños/as
de entre uno y tres años. Por ejemplo, volviendo a Antonia, en una ocasión, al
hacer referencia a la comida del día anterior de Caty, su hija de dos años,
señaló que había almorzado muy poco y había sustituido esa comida por mamaderas
de leche:
A: Sí. Caty a la mañana se
levantó a las nueve y media, toma la leche; que tiene la costumbre de que
nosotros le hacemos la mamadera a esa hora. (…)
E: Mamadera. ¿Y qué leche, la que te dan en el centro de salud?
A: Sí, esa leche, esa caja.
Y después al mediodía ella acostumbra a comer con nosotros. Esta semana no le
dimos fruta, pero ella acostumbra a comer manzana, pero no le dimos.
E: Manzana, ¿cómo la come…?
A: Así, mordiendo, no, le hacemos rallada, nada.
E: ¿Pero después de comer o entre comidas?
A: A veces no come comida, a
veces sólo come eso. Porque ella no está acostumbrada a comer comida seca, no
lo come. Una o dos cucharas lo mete a la boca y ya está no lo quiere. Entonces,
le damos más leche, más leche, más leche»[51].
La mamadera de leche fortificada -elaborada con las cajas
provistas por el centro de salud- aparecía como recurso disponible y
nutricionalmente valorado. Las prescripciones médicas la definían como producto
“apropiado” en cuanto a la capacidad nutricional (excepto para bebés menores de
seis meses) y también los paisajes mediáticos que difunden las campañas
publicitarias de la industria láctea que vinculan la leche -y el conjunto de
productos lácteos- con alegaciones nutricionales, es decir, mensajes que
destacan cualidades nutricionales o beneficiosas para la salud derivadas de un
ingrediente o componente del alimento.
Entre los/as niños/as de edad escolar, el consumo de estos
productos era mayor en el desayuno y la merienda y en las comidas principales
parecían estar en un lugar marginal, como postres. En cambio, entre niños y
niñas menores de tres años, observamos una sostenida presencia de los lácteos a
lo largo del día incluso, como muestra el relato de Antonia, sustituyendo
comidas principales. El análisis efectuado por nutricionistas de los
recordatorios alimentarios de 24 horas de 12 niños/as de entre seis meses a
nueve años indicó entre cinco y nueve momentos de comidas a expensas de leche
en mamadera o en vaso. A su vez, se observó que menos de la mitad de los/as
niños/as menores de 3 años consumían frutas y vegetales en alguna de sus
comidas; por otro lado, en sólo dos casos coincidían consumo de frutas y vegetales en el mismo día. Es decir, tanto el
registro etnográfico como el nutricional coincidieron en señalar el
significativo consumo de productos lácteos en relación con otros alimentos
(como frutas o verduras).
Pese al valor y la legitimidad asignada a las recomendaciones de
los pediatras, en nuestro trabajo hemos podido constatar que las prácticas y
los saberes cotidianos sobre alimentación también juegan un importante papel en
el cuidado infantil. Así, se lee en la siguiente transcripción de la narración
de Silvia:
Cuando la médica me dice: ‘dale
purecito, dale lo otro’ y él [el marido] me dice: “pero eso no es
comida, dale lo que le tienes que dar”. Porque él dice: “acá en la Argentina
muchos no se alimentan como en Perú”, los frijoles, los porotos como te decía
yo… Él me dice: “milanesa no es alimento”. Y yo le digo, “milanesa es alimento
pero ellos están acostumbrados a comer no como tú que es arroz y arroz”. A él
no le gustan las pastas y dice: “a mí esto no me llena” y no es una cosa que te
llene es una cosa que te nutra le digo. “Ah bueno, está bien”. Lo que me decían
los médicos yo le daba. Y de a poquito le empecé a dar un poco más arroz, una
cucharada, después dos más. Al principio hacía lo que la pediatra me decía:
“dale poco para empezar”. Ya después del año, más mis comidas que hacía yo de a
poco. Con los dos primeros sí, tuve más cuidado. Pero con
ella no, le doy de todo[52].
Aquí Silvia admite haber seguido más estrechamente la prescripción
de los/as profesionales médicos/as en los primeros meses de vida –especialmente
durante el primer año- de sus dos hijos mayores. En cambio, a su tercera hija
de nueve meses ya le ofrecía aquello que preparaba para el menú familiar
intercalando las recomendaciones médicas con su propia “gramática
culinaria”, esto es, con los alimentos combinados, preparados, servidos y consumidos
de acuerdo con las
reglas que establecen las formas apropiadas y socialmente aceptadas en la
cocina los grupos sociales de pertenencia[53]. En definitiva, Silvia,
aquella mujer que sí había podido “esforzarse” -en
términos de los profesionales del equipo de salud- y conseguir la leche, sin
embargo, la preparaba para sus niños/as, no para ser bebida sola sino que,
contrariamente a las prescripciones médicas, la incorporaban como ingrediente
en sus “gramáticas culinarias”,
por ejemplo, avena con leche, arroz con leche y queso fresco. Así ella lo
explica:
La uso en la avena con Quáker que preparo al
desayuno porque cuando hago así le siente el gustito, “¿esta leche de qué es?”
Le sienten el gustito, prefieren la otra pero igual la toman, la hago en el
arroz con leche, ahí les meto, o también
cuando hago la sopa le echan un chorrito de leche y ellos agarran le
echan la leche en polvo, dos cucharitas y la mueven. Una vez les hice yo así
entonces lo vieron y les gustó o, si no, también le echo el queso fresco en
trocitos que se derrita ahí les gusta[54].
Nótese en
este extracto la mención a una
marca comercial de productos de industria alimentaria, claro ejemplo del poder
de las corporaciones en imponer sus productos como referencia entre la
población.
Finalizando, cabe señalar que, si
bien la comercialización de la leche en polvo fortificada provista por el
programa de apoyo alimentario está explícitamente prohibida, caminando por la
feria de un barrio de la zona sur de la CABA hemos visto de forma aislada
alguna caja para la venta en uno de los puestos. Contrariamente a lo
establecido por las normas vigentes, la circulación de esa caja de leche
muestra que ese producto alimentario, devenido en recurso público por la acción
de una política de salud, se desvía de la ruta prevista (su consumo por parte
de la población materno-infantil destinataria del programa) siendo
resignificado y colocado en el circuito comercial barrial, integrado en otras
redes de intercambio.
Reflexiones
finales
En las páginas anteriores,
analizamos el programa de entrega de leche fortificada implementado por el
Ministerio de Salud de la Ciudad de Buenos Aires atendiendo tanto al conjunto
de valores en que se inscribe esta política pública, así como a las condiciones
de acceso a las prestaciones y los usos por parte de las familias. Al tratarse
de un programa alimentario condicionado, éstas debían satisfacer un conjunto de
requisitos en términos de prestaciones en salud y educación. Los datos
etnográficos mostraron que el
debilitamiento del primer nivel de atención en el sistema de salud y la escasez
de profesionales en relación con la demanda poblacional dificultaban la
consecución de turnos obstaculizando el acceso a este y otros programas
sociales. Ante las dificultades que el sistema imponía para cumplir con los
requisitos, los equipos de salud, lejos de interpelar públicamente el diseño y
la implementación de las políticas, apelaban a la importancia de la
“prevención” como cuestión trascendental y al esfuerzo y los “méritos” de las
mujeres para alcanzar las metas fijadas.
Asimismo
encontramos que desde el programa de apoyo alimentario se ponderaba la caja de
leche fortificada como forma de prevención de problemáticas complejas tales
como la desnutrición y la anemia desatendiendo la composición de las familias,
sus condicionantes socioeconómicos así como los saberes y las prácticas
desplegados en la alimentación diaria. El programa de entrega de leche al estar inscripto en
procesos de medicalización y “nutricionalización” de la alimentación, aborda la
prevención de enfermedades desde una óptica individual –sólo para algunos/as
integrantes seleccionados de las familias que lograban alcanzar los requisitos
del programa- y biológica –al enfatizar la fortificación de la leche entregada.
Al mismo tiempo, la caja de leche, analizada como mediación técnica en la
implementación del programa en “la salita”, mostró la articulación entre los programas
públicos, las personas localmente situadas y el sistema de producción
industrial. En este proceso, es posible afirmar que el sector salud contribuye
a legitimar los productos de laboratorio industrial como instancias técnicas de
resolución nutricional corriendo fuera del foco el carácter colectivo y político de los procesos
alimentarios.
Chris
Shore, al analizar las políticas públicas en los estados modernos, resalta las
maneras ambiguas y disputadas en que éstas son promulgadas y recibidas por las
personas “en terreno”[55].
Siguiendo al autor, las políticas públicas pueden ser interpretadas por sus
efectos, por las relaciones que crean y los modos de asignación de identidades
particulares a individuos y grupos específicos. En nuestro estudio, el análisis
de la entrega de leche en cuanto rito nos acercó al sistema de valores en que
se inscribe la política pública así como la “sacralización” y legitimación
tanto del poder técnico de la medicina como de su poder moral que consiste en
la construcción de sujetos/madres cumplidore/as y adherentes. Como explica
Shore, las políticas públicas, sin bien son inherentemente instrumentales dado
que contienen una voluntad de poder, no son simplemente un elemento de
persuasión y legitimación sino que también objetivan a quienes se dirigen y
las/os someten a la mirada de los expertos. De esta manera, las políticas
públicas crean nuevas categorías de personas y nuevas formas de subjetividad.
En este sentido, el programa alimentario analizado, al priorizar a las mujeres
en rol de madres como destinatarias, pone en juego cuestiones morales de
subordinación a las prescripciones y proscripciones médicas para alcanzar una
“maternidad apropiada”.
La leche
en polvo fortificada provista por los centros de salud -gestionada con empeño
por parte de las mujeres- era apreciada por ellas por su valor nutricional para
la alimentación infantil. En algunos casos, cabe destacar que se trataba de la
principal vía de acceso a productos lácteos. A su vez, entre niños y niñas menores de tres años, especialmente
entre aquellas familias en condiciones socioeconómicas más vulnerables,
observamos una sostenida presencia de los lácteos a lo largo del día incluso
sustituyendo comidas principales. Por otra parte, las mujeres que
tenían mayor margen de maniobra para el acceso y elaboración de los alimentos,
preparaban y consumían la leche, no para ser bebida sola como indicaban las
prescripciones médicas, sino incorporada a sus propios estilos de cocinar y sus
propias “gramáticas culinarias”.
En síntesis, el análisis de la caja de leche fortificada en tanto símbolo de la
política de prevención y control de los procesos de crianza, reproducción y alimentación bajo el signo de
la medicina da cuenta de tensiones,
contradicciones y apropiaciones, entre las recomendaciones “expertas” y las
prácticas cotidianas de alimentación, entre lo prescripto y las preferencias alimentarias,
y también entre lo deseable y lo posible en contexto de subalternidad.
Agradecimientos:
Agradecemos a editores y evaluadores de la Revista Andes por la lectura
atenta de las versiones anteriores de este artículo y los valiosos aportes realizados.